Черният дроб играе ключова роля в метаболизма, детоксикацията и поддържането на хормоналния баланс – фактори, които стават още по-значими по време на бременност. Някои жени забременяват с вече съществуващо чернодробно заболяване и повечето от тях могат да износят и родят здраво бебе, докато при други за първи път се появяват симптоми, свързани с черния дроб именно по време на бременността.
Какви заболявания могат да се проявят в бременността и как се проследяват вече налични такива? Кой трябва да наблюдава бременната със съмнение за подобна патология? Как да разпознаем симптоми, които изискват внимание и какви изследвания са необходими за проследяване на състоянието? На тези и още въпроси отговаря доц. д-р Мариета Симонова, д.м. – специалист по гастроентерология и вътрешни болести с над 20-годишна клинична практика. През последните три години практикува в третата по големина болница в Австрия. Доц. Симонова е началник на Клиниката по гастроентерология на Медицински институт на МВР, София и провежда консултации в МЦ „Майчин дом“ и FemiClinic.
Доц. Симонова, какви чернодробни заболявания могат да се проявят по време на бременността?
Чернодробните заболявания, които могат да се развият по време на бременност се класифицират в три групи. Първата група са чернодробни заболявания, които са специфични за бременността т.е развиват се само по време на бременност и след свършване на бременността те също престават да съществуват. Втората група са хронични чернодробни заболявания, които са съществували преди бременността и продължават да съществуват и по време на бременността. Третата група са остри чернодробни заболявания, които случайно се развиват по време на бременността.
Развитието на чернодробно заболяване по време на бременност или развитието на бременност на фона на хронично чернодробно заболяване прави една бременност рискова за поява на усложнения както за плода така и за майката.
Трябва ли жените да правят профилактичен преглед при гастроентеролог преди планиране на бременност?
Такива препоръки за здрави жени, без диагностицирани гастроентерологични или чернодробни заболявания няма. Факт е обаче, че в редица случаи хронични, но недиагностицирани до бременността заболявания се проявяват за първи път именно тогава и не защото бременността ги отключа, а по-скоро защото от една страна бременните подлежат на профилактични изследвания и много отклонения се диагностицират тогава, и от друга – физиологичните промени, които настъпват в тялото на майката, водят до проявата на вече съществуващо заболяване. Ето защо е препоръчително преди планирана бременност да се извършат поне рутинни лабораторни изследвания, които да включват и билирубин, чернодробни ензими. Повишените им нива задължително изискват по-нататъшното им изясняване. Това важи също и за жените, които имат различни гастроентерологични оплаквания и които не са били диагностично уточнени. В част от случаите може да се касае за банални, незначими функционални или лесно корегируеми състояния, но би могло и да са прояви на хронично възпалително чревно заболяване, изискващо специално лечение и планиране на бременността.
А тези жени, които имат налична чернодробна или гастроентерологична диагноза?
За жените, които са диагностицирани с чернодробно или гастроентерологично заболяване, планирането на бременността, заедно с гастроентеролога, е задължителна, за да може тя да протече колкото е възможно по-безпроблемно и успешно и да се осигури възможно най-добрия изход от бременността както за майката, така и за плода. Всяко заболяване има своя специфика и различен терапевтичен подход. Важно е пациентите да бъдат информирани за това, как би се развило заболяването по време на бременността; как то би повлияло на развитието на плода; какви са възможните неблагоприятни събития, за да може да се вземе информирано решение и да се състави план за проследяване. В някои случаи се налага замяна на едни медикаменти с други, ако те са противопоказани по време на бременност и биха увредили плода. Има заболявания, които могат да бъдат излекувани преди бременността, каквато е например хроничната инфекция с вируса на хепатит С и това заболяване да не продължава в бременността, както и да не носи съответните рискове. Спонтанната бременност при налично чернодробно заболяване, за съжаление, не е препоръчителна.
Кои са най-честите чернодробни заболявания, които се появяват само по време на бременността или са свързани с нея? За какво трябва да внимава една бременна, за да може отрано да си обърне внимание, ако такова заболяване се развива?
Чернодробните заболявания, които бременността предизвиква са: хиперемезис гравидарум (hyperemesis gravidarum), интрахепатална холестаза на бременността, чернодробно засягане при прееклампсия/еклапсия, HELLP синдром и остра стеатоза на бременността. Това са заболявания, които са проявяват при 3% от бременните. От тях най-чести са интрахепаталната холестаза на бременността и хипреемезис гравидарум.
Интрахепаталната холестаза на бременността (ИХБ) се развива в 0,7% от бременните жени в Европа. Нейната генеза е комплексна и се дължи на комбинация от генетични фактори, хормонални фактори и фактори на околната среда. Генните анализи показват, че при 20% от жените има генни мутации в билиарните транспортерни гени ABCB4, ABCB11 или ATP8B1, в резултата на което е нарушена секрецията на жлъчни киселини и техните нива в кръвта се повишават. Хормоналните промени по време на бременност засилват тези дефицити. Заболяването се проявява през трети триместър на бременността (между 32 и 34 гестационна седмица, но може и по-рано) и неговата клинична изява е сърбеж по кожата, в резултат на повишените жлъчни киселинни в кръвта. Най-често сърбежът е най-силно изразен по дланите и стъпалата, но може да засегне и всяка част на тялото. Проявява се типично нощем. Кожата е непроменена, без наличие на обрив. Много рядко може да се прояви и лекостепенно пожълтяване на кожата. Диагнозата се поставя, като се изследват жлъчни киселини в серума и те се окажат повишени над 10 mmol/L на гладно. При 80% от бременните се установяват повишени чернодробни ензими и при 10% и повишен билирубин. При някои жени, бременността е времето, когато за първи път се проявяват недиагностицирани до сега чернодробни заболявания с клиничната картината на ИХБ, ето защо, за да се постави диагноза ИХБ, трябва да се изключат задължително други чернодробни заболявания, които протичат с холестаза (застой на жлъчка). Консултация с гастроентеролог в хода на диагностичното уточняване е задължителна. ИХБ на бременността е свързана с неблагоприятен изход и усложнения за плода, като преждевременно раждане, оцветени с мекониум амнотични води, фетална исхемия и продължителен престой в интензивно неонатологично отделение, както и могат да доведат до интраутеринна смърт.
Данните от проучвания показват категорично, че има повишен риск за преждевременно раждане, когато концентрацията на жлъчни киселини в серума е >40 mmol/L и за интраутеринна смърт когато нивата са над 100 mmol/L. Лечението на ИХБ цели да се снижат нивата на жлъчните кисели в кръвта, да се подобри прогнозата за плода, да се овладеят симптомите при майката, респективно и чернодробната увреда. Ефективността на лечението се контролира като се измерват нивата на жлъчни киселини в кръвта седмично. В случаите, когато те се задържат повишени, особено над 100 mmol/L, рискът за интраутеринна смърт остава висок и трябва да се обсъди родоразрешение по спешност. ИХБ се развива по-често при многоплодна бременност и при бременност след инвитро процедури, както и при бременни с хроничен вирус на хепатит С или чернодробна трансплантация. Състоянието има 70% риск да рецидивира при следващи бременности и освен това тези жени имат повишен риск да образуват камъни в жлъчния мехур, както и за рак на черния дроб и жлъчното дърво. Генетичен скрининг за ABCB11/ABCB4 мутации са препоръчителни.
Хиперемезис гравидарум (ХГ) се установява при 0.3% – 3.6% от бременните и се различава от типичното за бременността гадене и повръщане по това, че е тежко, прекомерно изразено и води до дехидратация и загуба на тегло. Диагнозата се поставя при наличие на триадата – гадене и повръщане, водещо до загуба на 5% от теглото, дехидратация и електролитни нарушения.
Заболяването се развива в първи триместър на бременността, най-често между 6 и 8 г.с и може да продължи през цялата бременност. Бременните практически не могат да се хранят и не рядко се изисква хоспитализация, за да се коригират настъпилите отклонения. Чернодробния отклонения се наблюдават при 50% от бременните в следствие на бързата загуба на тегло, но те са лекостепенно изразени и напълно обратими след корекция на дефицитите. ХГ е състояние, което може да предизвика значима майчина смъртност, ако не се лекува навреме, ето защо ранната консултация с акушер-гинеколог е много важна. Болестта може да се предава генетично, както и се наблюдава при моларна бременност.
Другите три гестационни болести – прееклапсия/ еклапсия, HEELP синдром и остра стеатоза на бременността, са състояния, които изискват задължително болнично лечение, постоянно мониториране и много често – мултидисциплинарен подход. Извършването на задължителните прегледи и лабораторни изследвания по време на бременността позволяват ранна диагноза и ранно лечение. При тези състояния, които се асоциират със значима риск за майката и плода, в някои от случаите се наблюдават подлежащи майчини заболявания като бъбречни болести, повишено кръвно налягане, захарен диабет, затлъстяване, автоимунни заболявания (лупус еритематодес), антифосфолопиден синдом и други, които е добре да бъдат максимално терапевтично контролирани преди забременяването.
Редовните акушер-гинекологични прегледи, съобразени със съответната гестационна седмица позволяват да се установят ранни нарушения, ако такива се появяват. Що се отнася до черния дроб по време на бременността, чернодробните ензими – АЛАТ, АСАТ, ГГТ и билирубин са в норма и затова установяването на повишени нива изисква по-нататъчно изясняване. Изключение прави алкалната фосфатаза (АФ), която не е само чернодробен ензим, а и тя нормално се повишава през третия триместър, защото се синтезира от плацентата.
Има ли храни или медикаменти, които трябва да се избягват по време на бременност, за да се предотвратят гастроентерологични или чернодробни проблеми?
Храненето по време на бременност трябва да бъде пълноценно, балансирано и разнообразно. Подобен хранителен режим е полезен и за черния дроб. Добре е да се избягват храни, които биха засилили симптомите на гадене и повръщане -пържено, пикантно, люто, мазно и силно ароматно. Препоръчително е храненето да става на по-малки порции и по-често. Всяка храна, която бременната не понася, трябва да бъде избягвана. Уместно е и да се контролира телесното тегло и да не се допуска прекомерно наддаване, тъй като това повишава риска от развитие на камъни в жлъчния мехур при жените, които имат това предразположение. По отношение на медикаментите, основните противопоказания идват от бременността, а не от черния дроб. Единствената забрана е за прием на алкохол, тъй като той има много негативни ефекти върху развиващият се плод.
