Проф. д-р Иван Костов е акушер-гинеколог с над 25-годишен стаж. Той е професор по акушерство и гинекология в Медицински университет-София, ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология в същия университет, директор на Университетска акушеро-гинекологична болница „Майчин дом“, член на консултативния съвет на министъра на здравеопазването. Специализирал е лапароскопска и роботизирана хирургия, онкогинекология и урогинекология в Германия, САЩ, Франция, Израел, Белгия, Италия и други.
В това интервю ще научите кои са най-честите симптоми на рака на яйчника, при кои жени рискът да развият това онкологично заболяване е най-висок, как се лекува, може ли да се предотврати и какъв е пътят на пациентите при откриване на образувание в яйчника, когато се касае за карцином и още други полезни факти.
Д-р Костов, какви са първите признаци на рак на яйчниците и защо заболяването често се открива късно?
Ракът на яйчника е второто най-често срещано злокачествено заболяване на женските полови органи и се нарежда на шесто място сред всички онкологични заболявания при жените. Особеното при този вид рак е, че в началните етапи рядко протичат с ясни симптоми. И затова в много случаи диагнозата се поставя едва когато заболяването е в напреднал стадий. Овариалният карцином често се открива случайно – по време на гинекологичен преглед, образно изследване (като ехография или скенер) или операция, направена по друг повод. Когато все пак се проявят оплаквания, картината може да бъде остра и тежка. При нарастване на тумора над 10 см пациентките обикновено съобщават за често уриниране, запек, подуване и болка в корема.
По-острите и сериозни прояви на заболяването са натрупване на течност в корема (асцит), задържане на течност около белите дробове (плеврален излив), запушване на червата, съпътствано със силно гадене и повръщане, както и образуване на кръвни съсиреци във вените (венозна тромбоемболия). По-рядко могат да се наблюдават подути лимфни възли в слабините, ректално кървене или по-сложни симптоми, свързани с така наречените паранеопластични състояния, при които ракът оказва влияние и върху други органи и системи в организма.
Какви са най-честите заблуди сред жените относно симптомите на заболяването?
Много жени смятат, че ако симптомите им не са тежки, това означава, че заболяването не е сериозно. Истината е, че ракът на яйчника често се развива без оплаквания, особено в ранните стадии. Затова не бива да се разчита единствено на усещанията, редовните профилактични прегледи при акушер-гинеколог са животоспасяващи.
Има ли ефективен метод за скрининг на рака на яйчниците?
Скринингът за рак на яйчниците се прави най-вече при жени с повишен риск – например такива с наследствена обремененост. Това означава, че се търсят случаи в семейството или генетични мутации като BRCA1 и BRCA2, които значително повишават вероятността за развитие на заболяването. Рискови са и жените със синдрома на Линч, който е свързан с няколко вида рак, включително на дебелото черво, гърдата и яйчниците.
При тях може да се прилага по-задълбочено наблюдение чрез кръвни изследвания за туморни маркери (като СА 125, HE 4 и т.н.) и трансвагинален ултразвук. При 50% от жените с ранна форма на болестта се наблюдава повишение на СА 125. Важно е да се знае, че масовото изследване на всички жени, без да има конкретен риск, може да доведе до обратен ефект – фалшиви положителни резултати, притеснение и дори ненужни операции. Затова прецизното насочване и оценка на риска са от ключово значение.
Кои жени са в най-висок риск от развитие на рак на яйчниците – какво показват последните научни данни?
Ракът на яйчниците се среща най-често при жени в по-напреднала възраст – средната възраст при поставяне на диагнозата е около 63 години. При по-младите жени под 20 години най-често се срещат различни видове тумори, които произлизат от зародишните клетки. А така наречените „гранични“ (слабо злокачествени) тумори обикновено се появяват между 30 и 40 години.
Има и други фактори, които увеличават риска от заболяването. Такива са например ранното начало на менструалния цикъл (менархе) или късната менопауза. Смята се, че колкото повече пъти една жена е имала овулация (отделяне на яйцеклетка), толкова по-голяма е вероятността да се увреди повърхността на яйчника и с времето това да доведе до злокачествени промени. Затова се счита, че жените, които са били бременни, кърмили или са приемали противозачатъчни таблетки (които потискат овулацията), имат по-нисък риск от развитие на рак на яйчника.
Генетичната предразположеност също играе важна роля. Жените, които имат близък роднина – майка или сестра – с рак на яйчниците, имат повишен риск. При наличие на двама роднини със заболяването рискът е още по-голям. Това често се дължи на наследствени мутации в гени като BRCA1 и BRCA2, както и в други по-рядко срещани гени, които също са свързани с повишен риск от рак. Жените със синдром на Линч – наследствено състояние, което повишава риска и от други видове рак – също попадат в рисковата група. По-висок риск има и при жени, които никога не са раждали, както и при такива, които са се подлагали на лечение за безплодие с медикаменти, стимулиращи овулацията.
Какво е значението на наследствеността – например при BRCA1/2 мутации и връзката на този вид карциноми с рака на гърдата?
Макар повечето случаи на рак на гърдата и яйчниците да се появяват случайно, без ясна наследствена причина, има случаи, при които болестта се дължи на наследствени генетични мутации. Приблизително 6% от случаите на рак на гърдата и около 20% от случаите на рак на яйчниците са свързани с мутации в така наречените BRCA1 и BRCA2 гени.
Жените, които носят мутации в гена BRCA1, имат между 57 и 72% риск да развият рак на гърдата в хода на живота си. За рак на яйчниците рискът при тях е между 39 и 59%. При носителките на мутации в гена BRCA2 рискът от рак на гърдата също е повишен, а вероятността да развият рак на яйчниците е между 11 и 20%.
Тези мутации се предават по наследство и увеличават значително риска от развитие на рак. Важно е да се знае, че това не засяга само жените, мъжете, които са носители на тези гени, също могат да бъдат засегнати, включително с повишен риск от някои видове рак.
Ранното разпознаване на риска и навременният генетичен скрининг могат да бъдат животоспасяващи. Каква е ролята на генетичния скрининг?
Клиничните данни в проценти, които споменах, показват колко важно е генетичното изследване за жени с фамилна история на тези заболявания – то може да помогне за ранна диагностика и навременни превантивни мерки. Хора с лична или фамилна история на рак на гърдата, яйчниците, простатата или панкреаса могат да се подложат на генетична оценка, за да разберат своя и семейния си риск. Генетичното изследване трябва да бъде внимателно подбрано и интерпретирано от специалист, тъй като резултатите могат да повлияят на лечението – например при някои пациенти се използват специални лекарства като PARP инхибитори. Най-често се правят мултигенни панели, които изследват няколко гена едновременно.
Преди изследване е важно пациентът да премине генетична консултация, по време на която се обсъждат рисковете, ползите и какво означават евентуалните резултати. За целта се прави подробен преглед на фамилната история, обикновено до три поколения назад. Това помага за избора на най-подходящото изследване и за по-точна прогноза.
Прибягвате ли в практиката си до профилактична хирургия при високорискови пациентки?
Когато има доказани генетични рискове и жената е изпълнила своите репродуктивни намерения, тоест вече има деца и не планира нова бременност, вече има смисъл да се обмисли да се премахнат яйчниците, когато пациентката е с рак на гърдата, или да се направи онкопрофилактична тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия (хирургично отстраняване на яйчниците и маточните тръби).
Как се взема решение за оперативно лечение – и кога се препоръчва лапароскопска или роботизирана хирургия?
Работната диагноза и решението за операция се базират на анамнеза, гинекологичен или ректален преглед, лабораторни изследвания, ехография на малък таз и корем, както и клинични и образни изследвания на белите дробове, ЕКГ и туморни маркери (задължителни: CA-125 и HE-4). При нужда се използват и допълнителни маркери като CA 19-9, CEA, AFP, hCG, LDH, инхибин В, анти-Мюлеров хормон, естрадиол и тестостерон.
За по-точно определяне на стадия преди операцията могат да се назначат допълнителни изследвания като ЯМР, компютърна томография на корем и гръден кош, ендоскопия, изследване на течности от коремната или гръдната кухина (парацентеза и торакоцентеза с цитология) и лапароскопия. Отворената лапаротомия е златен стандарт за хирургичен метод за лечение на този рак. Минимално инвазивната хирургия (лапароскопска или роботизирана) се използва главно при ранни стадии, когато не е необходима максимална циторедукция (премахване на възможно най-голямата част от тумора). Изборът на подход трябва да бъде много прецизен, като се вземат предвид особеностите на всеки случай, тъй като минимално инвазивният метод има както предимства, така и някои недостатъци.
Какви са възможностите за запазване на фертилността при млади жени с диагноза рак на яйчниците?
Запазването на фертилитета рядко е ефективна опция поради често авансиралия характер на заболяване. Въпреки това при млади жени с тумори с нисък риск, особено ако са в ранен стадий (стадий IA) и искат да запазят репродуктивните си способности, може да се направи операция за отстраняване само на засегнатия яйчник и маточната тръба (едностранна салпинго-оофоректомия) и да се определи стадият на болестта.
Ако се обмисля отстраняване на засегнатия яйчник и маточната тръба, е важно да се документира точно локализираното заболяване чрез пълно хирургично стадиране. Това включва изследване на коремната кухина, вземане на биопсии от съмнителни места и проверка за евентуален ендометриален рак. Желаещите да запазят фертилитета си трябва да знаят, че данните относно резултатите са ограничени и по-специално все още няма достатъчна информация за честотата на рецидивиращо заболяване и за безопасността от индуцирането на овулация или хормонална контрацепция. На младите пациентки с добре локализирана болест, които са претърпели такава операция, обикновено се препоръчва да преминат през отстраняване на матката и останалия яйчник след раждането или до 35-годишна възраст.
Технологиите за запазване на фертилитета се развиват постоянно, включително чрез замразяване на яйцеклетки и ембриони.
В каква посока се развиват минимално инвазивните методи в гинекологичната онкохирургия?
Ако предоперативното образно изследване не показва очевидни противопоказания за първична циторедукция, свързани със заболяването, тогава диагностичната лапароскопия може да бъде ефективен начин за оценка на осъществимостта на циторедукцията. Това е хирургическа операция, при която се премахват колкото е възможно повече туморни маси и ракови образувания в коремната кухина. Целта е да остане възможно най-малко или никакво видимо заболяване, за да се увеличи ефективността на последващото лечение – като химиотерапията.
Използването на лапароскопски методи за оценка може да открие патологични находки като метастатично ангажиране на оментума – гънка от коремната тъкан, която покрива и защитава коремните органи. Тя съдържа мастна тъкан и кръвоносни съдове и често е място, където раковите клетки се разпространяват при рак на яйчниците.
Лапароскопията може да открие разпространение на рака в коремната кухина като засегнати участъци по коремната стена, тънките черва, стомаха, диафрагмата (мускула под дробовете), както и метастази по слезката и черния дроб. Комбинирайки тези находки с образните изследвания, лекарите могат да преценят дали операцията за отстраняване на тумора може да бъде успешна (т.е. дали ще могат да премахнат колкото се може повече туморна маса) и така да се избегне ненужна и тежка операция, която няма да помогне. Ако се извършва диагностична лапароскопия, тя трябва да се прави от гинеколог-онколог с опит в лапароскопската оценка на рака.
Какъв е пътят на пациентите при откриване на образувание в яйчника и когато се касае за карцином, какъв е алгоритъмът?
При съмнение за неопластично заболяване на яйчниците пациентът трябва да бъде консултиран със специалист с опит в онкогинекологията и да се извършат необходимите вече описани параклинични и образни изследвания. Пациентката се насочва към болнично специализирано лечебно заведение с най-високо ниво на компетентност, за да се оцени възможността за оперативно лечение.
